به گزارش خبرنگار پاتاق نیوز، مجید محمودی صبح شنبه در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، با تسلیت ایام شهادت حضرت فاطمه زهرا (س)، اظهار کرد: فعالیت بدنی منظم در کنار تغذیه مناسب و برخورداری از محیط سالم، از عوامل مهم پیشگیری از بیماری‌هاست. سبک زندگی کم‌تحرک امروزی در افزایش بیماری‌ها نقش دارد و توجه بیشتر به تحرک بدنی می‌تواند به کاهش بار بیماری‌ها و هزینه‌های درمان کمک کند.
وی با اشاره به نام‌گذاری دوم تا هشتم آبان‌ماه به عنوان هفته بیمه سلامت، افزود: امسال سی‌ودومین سال تأسیس سازمان بیمه سلامت است؛ سازمانی که در طول سال‌های فعالیت خود، مسئولیت‌ها و مأموریت‌های متعددی را در حوزه پوشش درمانی مردم بر عهده داشته است.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با تشریح ساختار بیمه‌ای این سازمان، بیان کرد: بیمه سلامت از چهار صندوق شامل کارکنان دولت، روستاییان و عشایر، سایر اقشار و بیمه همگانی ایرانیان تشکیل شده است. افراد بر اساس شرایط و گروه جمعیتی خود در این صندوق‌ها قرار می‌گیرند، اما عضویت در صندوق‌های مختلف، به‌خودی‌خود تفاوتی در اصل خدمات قابل ارائه به بیمه‌شدگان ایجاد نمی‌کند.
محمودی با تأکید بر اهمیت حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، تصریح کرد: افرادی که تحت پوشش یکی از بیمه‌های پایه، از جمله بیمه سلامت، تأمین اجتماعی یا بیمه نیروهای مسلح قرار دارند، در صورت ابتلا به بیماری‌های مشمول و ارائه مدارک تأییدکننده به بیمه پایه خود، می‌توانند از حمایت‌های ویژه این صندوق بهره‌مند شوند. هزینه‌های درمان این گروه از بیماران، به‌ویژه در زمینه دارو و خدمات پزشکی، بالاست و پوشش حمایتی ویژه می‌تواند بخش قابل توجهی از بار مالی درمان را کاهش دهد.
وی ادامه داد: برای بیمه‌شدگان عادی، سهم بیمه در هزینه‌های خدمات سرپایی معمولاً حدود ۷۰ درصد است؛ اما در مورد بیماران خاص و صعب‌العلاج نشان‌دارشده، میزان پوشش خدمات سرپایی می‌تواند از ۹۰ درصد فراتر برود. همچنین در خدمات بستری، در صورت مراجعه به مراکز دولتی و دانشگاهی، پوشش هزینه‌های این بیماران می‌تواند به حدود ۱۰۰ درصد برسد. در مجموع، ۱۰۷ عنوان بیماری در فهرست بیماری‌های مشمول این حمایت قرار گرفته که از جمله آن‌ها می‌توان به دیابت، سرطان‌ها و برخی موارد پیوند اعضا اشاره کرد.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با اشاره به گستره پوشش این سازمان گفت: بیمه سلامت بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور را تحت پوشش دارد و از این نظر بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر پایه کشور به شمار می‌رود. در استان کرمانشاه نیز بیش از یک میلیون و ۳۱۵ هزار نفر، معادل حدود ۶۶ درصد جمعیت نزدیک به دو میلیون نفری استان، از خدمات این سازمان استفاده می‌کنند. همچنین یک‌هزار و ۴۶۳ مرکز درمانی، مطب، آزمایشگاه و داروخانه در استان با بیمه سلامت همکاری دارند.
محمودی با بیان اینکه حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج در استان نیز در حال انجام است، اظهار کرد: تاکنون بیش از ۸ هزار نفر از بیماران مشمول این حمایت‌ها در کرمانشاه نشان‌دار شده‌اند. افزون بر این، در چارچوب قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، خدمات ویژه‌ای برای زوج‌های نابارور در نظر گرفته شده و در استان کرمانشاه ۳ هزار و ۴۶۶ زوج نابارور از این خدمات بهره‌مند شده‌اند.
وی درباره میزان استفاده از خدمات بیمه سلامت افزود: تعداد مراجعات بیماران خاص و صعب‌العلاج در استان تا مقطع اعلام‌شده در گزارش، از ۱۱۷ هزار بار فراتر رفته است. همچنین در بخش خدمات عمومی سرپایی و بستری، بیش از پنج میلیون و ۱۰۰ هزار بار مراجعه ثبت شده است.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با اشاره به راه‌های ارتباطی مردم با این سازمان گفت: سامانه تلفنی ۱۶۶۶ به‌صورت شبانه‌روزی پاسخگوی بیمه‌شدگان است. تماس‌هایی که در ساعات حضور کارشناسان برقرار شود، به‌صورت مستقیم پاسخ داده می‌شود و پیام‌های ثبت‌شده در ساعات دیگر نیز برای پیگیری در اختیار همکاران قرار می‌گیرد. افزون بر این، درخواست‌ها از طریق سامانه ارتباط با مشتریان ثبت و دنبال می‌شود و در صورت دریافت‌نشدن پاسخ از استان مربوطه، موضوع پس از ۷۲ ساعت از سوی سازمان پیگیری خواهد شد.
محمودی در ادامه به مشکلات مالی سازمان بیمه سلامت اشاره کرد و گفت: منابع این سازمان از محل اعتبارات عمومی تأمین می‌شود و شرایط اقتصادی کشور و محدودیت‌های ناشی از تحریم‌ها نیز بر روند تأمین منابع و پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد تأثیر گذاشته است. در بودجه سال ۱۴۰۴، رقمی در حدود ۱۱۰ همت برای جبران زیان انباشته سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت و نیروهای مسلح پیش‌بینی شد که بنا بر توضیحات ارائه‌شده، بخش عمده سهم مورد انتظار بیمه سلامت هنوز به‌صورت نقدی تأمین نشده است.
وی ادامه داد: در هرسین، تیم‌های مربوطه شکل گرفته‌اند، پزشکان معرفی شده‌اند و خدمات این برنامه در حال ارائه است. اجرای طرح در سطح کشور به همکاری و عزم ملی نیاز دارد و می‌تواند در سامان‌دهی خدمات درمانی و کنترل هزینه‌های فزاینده این حوزه مؤثر باشد.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه در پایان با اشاره به شعار امسال هفته بیمه سلامت با عنوان «سلامت در مسیر زندگی»، تأکید کرد: رویکرد بیمه سلامت صرفاً پرداخت هزینه‌های درمان نیست، بلکه سلامت‌محوری و پیشگیری از بیماری‌ها نیز در کانون توجه قرار دارد. تقویت اقدامات پیشگیرانه و ترویج سبک زندگی سالم می‌تواند ضمن حفظ سلامت جسمی و روحی مردم، نیاز به دریافت خدمات درمانی را کاهش دهد.
وی افزود: پیگیری‌هایی برای تأمین این منابع، از جمله از محل فروش سهام شرکت‌های دولتی، در جریان بوده، اما تحقق کامل آن هنوز انجام نشده است. به همین دلیل، پرداخت مطالبات مراکز درمانی در سال ۱۴۰۴ با عقب‌ماندگی همراه بوده و پرداخت‌ها در بخش دولتی و دانشگاهی تا اوایل تیرماه و در برخی بخش‌های خصوصی تا خردادماه پیش رفته است.
مدیرکل بیمه سلامت استان کرمانشاه با بیان اینکه وضعیت پرداخت‌ها در سال ۱۴۰۵ بهبود یافته است، خاطرنشان کرد: پرداخت‌ها در سال جاری متناسب با وصول اسناد و تخصیص منابع دنبال می‌شود و بخشی از مطالبات نیز به‌صورت علی‌الحساب پرداخت شده است. با این حال، تسویه کامل مطالبات سال گذشته همچنان به تأمین منابع مالی مورد نیاز بستگی دارد. پرداخت‌ها به‌صورت متمرکز در سطح سازمان انجام می‌شود و پس از تخصیص اعتبار، سهم استان‌ها بر اساس ابلاغ و برنامه پرداخت مشخص خواهد شد.
محمودی همچنین درباره اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع گفت: خدمات پزشک خانواده در مناطق روستایی و عشایری از گذشته در حال ارائه بوده و این روند ادامه دارد. در قالب برنامه ملی جدید پزشک خانواده و نظام ارجاع نیز که از سال گذشته آغاز شده، استان کرمانشاه همراه با دیگر استان‌های کشور مشارکت دارد و شهرستان هرسین به‌عنوان پایلوت اجرای طرح در استان انتخاب شده است.
